Diabetes

INDICACIONES

Revisa este resumen y encontrarás el contenido importante y semi-importante aparte de algunos comentarios .Si deseas repasar nuestros Flash-card Anki. Puedes ver nuestro tutorial de como usar Anki

CONCEPTO

• Característica: niveles elevados de glucosa plasmática
• Causa: deficiencia absoluta o relativa de la producción o acción de la insulina

CLASIFICACIÓN

Tipo 1, dependientes de insulina o de inicio juvenil

• Causa: Destrucción autoinmune de células β
• Evidencia: niveles bajos de péptido C (1) fuera del periodo “luna de miel” (2) inicial
• Necesidad: administración de insulina
• Subdivisión: 1-A (con autoinmunidad positiva) y la 1-B (idiopática)

Tipo 2, no dependientes de insulina o de inicio en adultos

• Causa:
• Resistencia a la insulina: la insulina no actúa en los receptores de las células diana
• Déficit relativo de la secreción de insulina progresiva: Al inicio el páncreas aumentaba su producción, pero luego se atrofia y disminuye la secreción
• Necesidad: no necesitan de insulina, pero pueden llegar a necesitarla

Gestacional

• Momento: 2° y 3° trimestre de embarazo
• No presente antes de la gestación

Otros

• Por defectos genéticos de la célula beta
• Diabetes tipo MODY
• Herencia: autosómica dominante
• Población: menores de 25 años que no están asociadas con obesidad o autoanticuerpos
• Tipos: 6 subtipos, siendo los más comunes MODY II y MODY III
• MODY II: asociado con un mayor riesgo de enfermedades microvasculares y puede ser controlada con una dieta
• Todos los demás subtipos requieren tratamiento médico, ya sea con insulina o sulfonilureas.
• Causa:  defectos genéticos en el gen de glucoquinasa y el factor nuclear de hepatocitos-1-alfa (3)
• Diabetes neonatal
• Defectos genéticos en la función de la insulina
• Enfermedades del páncreas exocrino: (4)  hemocromatosis, fibrosis quística, pancreatitis crónica y post-pancreatectomía.
• Endocrinopatías: enfermedad de Cushing, acromegalia
• Diabetes inducida por fármacos: Corticoesteroides.
• Infecciones: rubéola congénita (5)
• Enfermedades inmunológicas raras: síndrome de persona rígida

(1) Componente que se elabora en la síntesis de la insulina 
(2) Periodo que acontece al poco tiempo del diagnóstico de la diabetes y que se caracteriza por una disminución de las necesidades de insulina y la facilidad para el control glucémico 
(3) Una quinasa dependiente de insulina que agrega un grupo fosfato a un azúcar de seis carbonos, más notablemente glucosa (para producir glucosa-6-fosfato) o fructosa (para producir fructosa-6-fosfato). 
(4) Un tipo de diabetes mellitus secundaria que se desarrolla debido a una lesión en el tejido pancreático exocrino 
(5) Una infección de rubéola neonatal por transmisión intrauterina durante el primer trimestre. 

EPIDEMIOLOGÍA

Tipo 1:

• Frecuencia: 5% de todos los pacientes con diabetes
• Inicio en la infancia: típicamente < 20 años, pero puede ocurrir a cualquier edad; picos a la edad de 4–6 años y 10–14 años
• Raza: mayor prevalencia en blancos no hispanos

Tipo 2:

• Frecuencia más frecuente
• Inicio en adultos: típicamente > 40 años (1)
• Raza: mayor prevalencia en hispanos, nativos americanos, asiáticos americanos, afroamericanos e isleños del Pacífico

(6) La producción de insulina disminuye con la edad. 

ETIOLOGÍA

Tipo 1

• Destrucción autoinmune de células β en individuos genéticamente susceptibles
• Generes asociados: HLA-DR3 y HLA-DR4 (1)
• Asociación con otras enfermedades autoinmunes: Tiroiditis de Hashimoto, Gastritis tipo A, Enfermedad celíaca e Insuficiencia suprarrenal primaria

Tipo 2

• Factores: hereditarios (familiares de primer grado) y ambientales (dieta alta en calorías)
• Asociación con el síndrome metabólico.
• Factores de riesgo:
• Obesidad
• Relación cintura-cadera alta: acumulación de grasa visceral
• Sedentarismo
• Etnicidad: hispanos, americanos, afroamericanos e isleños del pacífico
• Hipertensión
• Dislipidemia
• Historia de diabetes gestacional.

(1) tienen de 4 a 6 veces más probabilidades de desarrollar diabetes tipo 1 

FISIOLOGÍA

• Islotes pancreáticos
• Células alfa
• Hormona: glucagón
• Función: aumenta glucosa en sangre
• Células beta
• Hormona: insulina
• Proceso
1. Preproinsulina
2. Proinsulina
3. Insulina (Cadena A y B) + Péptido C.
• Función:
1. Metabolismo de los carbohidratos: reduce el nivel de glucosa en la sangre, inhibe la glucogenolisis y glucogénesis
2. Metabolismo de proteínas: estimula la síntesis de proteínas y la absorción de aminoácidos en las células; inhibe la proteólisis
3. Metabolismo de los lípidos: mantiene un depósito de grasa y tiene un efecto anticetogénico.
4. Regulación electrolítica: estimula la acumulación intracelular de potasio por medio de la bomba sodio-potasio y promueve la alcalosis intracelular
• GLUT: transportadores de glucosa  
• Incretinas: hormonas secretadas por el sistema digestivo
• Tipos: GLP1y GIP
• Acción sobre:
• células alfa: suprime la secreción de glucagón
• células beta: aumenta secreción de insulina
• son degradadas por DPP-4

FISIOPATOLOGÍA

Diabetes tipo 1

1. Predisposición genética
2. Disparador ambiental o gatillo: frecuentemente infecciones virales
3. Respuesta autoinmune con la producción de autoanticuerpos: anti GAD (1) 
4. Destrucción de 80- 90% de las células beta en los islotes pancreáticos por linfocitos T
• Por anticuerpo anti GAD 65
5. Deficiencia absoluta de insulina
6. Niveles elevados de glucosa en sangre

Diabetes tipo 2

1. Mecanismos principales:
• Resistencia a la insulina periférica
• Por Obesidad central
1. Aumento de los niveles plasmáticos de ácidos grasos libres
2. Absorción alterada de glucosa dependiente de insulina en hepatocitos, miocitos y adipocitos
• Por aumento de la actividad de la serina quinasa en las células del hígado, la grasa y el músculo esquelético
1. Fosforilación del IRS1 (sustrato del receptor de insulina)
2. Disminución de la afinidad del IRS-1 por PI3K
3. Disminución de la expresión de los canales GLUT4
4. Disminución de la captación de glucosa celular
• Disfunción de células β pancreáticas
• La acumulación de pro-amilina (2)en el páncreas que causa una disminución de la producción de insulina endógena
2. Compensación: con un aumento de la secreción de insulina y amilina.
3. Agotamiento: la resistencia a la insulina progresa, mientras que la capacidad de secreción de insulina disminuye.
4. Manifestación: se manifiesta con hiperglucemia en ayunas.

(1) Anticuerpo contra el ácido glutámico decarboxilasa, la cal es responsable de la conversión de ácido glutámico a GABA 
(2) Polipéptido que se secreta conjuntamente con insulina de las células β pancreáticas. Inhibe la secreción de glucagón, retrasa el vaciado gástrico y aumenta la saciedad. 

CLÍNICA

Comienzo

Tipo 1

• Carácter: Agudo
• Primera manifestación: cetoacidosis diabética

Tipo 2

• Curso: Progresivo
• La mayoría de los pacientes son asintomáticos
• Primera manifestación: complicaciones (observar mas adelante)

Rasgos característicos

• Comunes
• Clásico: poliuria (enuresis secundaria y nicturia en niños), polidipsia, polifagia
• Inespecífico: fatiga, trastornos visuales (visión borrosa), calambres en las pantorrillas, mala cicatrización de heridas y prurito
• Propios del tipo 1: Pérdida de peso
• Propios del tipo 2: Acantosis nigricans benignas

DIAGNOSTICO

• Algoritmo diagnostico MINSA 2015

Hiperglicemia

Pacientes sintomáticos

• En quienes realizar: Presencia de clínica común (polidipsia, polifagia, poliurea y pérdida de peso)
• Criterios diagnósticos: glucemia al azar >199

Pacientes asintomáticos

• En quienes realizar: > 45 años con/sin sobrepeso o factores de riesgo
• Cada: 3 años
• Criterios diagnósticos:
• Glucemia Basal o en ayunas
• Criterios: en 8 horas de ayuno
• Si sale positivo: confirmar con segundo test, de preferencia el mismo
• Valores:

Normal	Prediabetes	Diabetes
<100	100-125 (glicemia alterada en ayunas)	>125

• Glucemia de tolerancia o sobrecarga oral de glucosa
• Presenta mayor sensibilidad que la hemoglobina glucosilada
• Procedimiento: ingerir 75 gr de glucosa anhidra
• Uso común: diabetes gestacional y relacionada con fibrosis quística
• Tiempo de toma de resultados: en ayunas y luego de 2 horas
• Si sale positivo: confirmar con segundo test, de preferencia el mismo
• Valores:

Normal	Prediabetes	Diabetes
<140	140-199 (intolerancia a la glucosa)	>199

• Hemoglobina glucosilada
• Significado: promedio de glucosa en los últimos 3 meses
• Si sale positivo: confirmar con segundo test, de preferencia el mismo
• Valores:

Normal	Prediabetes	Diabetes
<5.7	5.7-6.4	>6.4

Paciente gestacional

• Screening: entre 24-28 semanas en mujeres no diagnosticadas con diabetes
• Procedimiento: glucemia de tolerancia con mediciones a1 y 2 horas despues
• Puntos de corte:
• En ayunas ≥ 92 mg
• 1 hora después ≥ 180
• 2 horas despues ≥ 153

Exámenes adicionales

Autoanticuerpos específicos para diabetes mellitus tipo 1

• Anticuerpos anti-GAD
• Anticuerpos anti-tirosina fosfatasa 2 IA-2
• anticuerpos anti-superficie de células insulares (ICSA)

Péptido C

• tipo 1: niveles bajos de péptido C que indica deficiencia absoluta de insulina
• tipo 2: niveles altos de péptido C que indica resistencia a la insulina e hiperinsulinemia

Análisis de orina

• Microalbuminuria: signo temprano de nefropatía diabética
• Glucosuria: no es suficiente para establecer el diagnóstico de diabetes mellitus.
• Cuerpos cetónicos (generalmente acompañados de glucosuria): positivos en la descompensación metabólica aguda en diabetes mellitus (cetoacidosis diabética)

TRATAMIENTO

Fármacos

Fármacos no insulínicos

Biguanidas

• De elección: Metformina
• Mecanismo: disminución de gluconeogénesis en el hígado
• Efectos adversos: molestias gastrointestinales y acidosis láctica
• Contraindicación: insuficiencia renal o hepática

Sulfonilureas

• De elección: glibenclamida 
• Mecanismo Aumenta la secreción de insulina
• Efecto adverso: hipoglicemia

Tiazolidinedionas

• De elección Glitazonas
• Mecanismo Aumentan sensibilidad de insulina en músculo y tejido adiposos
• Efectos adversos edema e ICC

Inhibidores de alfa glucosidasa

• De elección Acarbosa
• Mecanismo Inhibe las disacaridasas (sacarasa, lactasa, isomaltasa) (1) del intestino, lo cual disminuye absorción de glucosa
• Efectos adversos Molestias gastrointestinales

Inhibidores de DPP4

• De elección Vildagliptina, linagliptina, sitagliptina
• Mecanismo Inhibir la DPP4, aumentando la cantidad de Incretinas y a la vez de insulina
• Efectos adversos Rash, altralgias, pancreatitis

Antagonistas de GLP1

• Cardioprotectores
• De elección Liraglutide, exenatide
• Mecanismo Es similar a la incretina: aumenta la secreción de insulina, disminuye el glucagón y aumenta la saciedad
• Efectos adversos Molestias gastrointestinales

Inhibidores de SGLT2

• Cardioprotectores
• De elección Empaglifozina, dapaglifozina
• Mecanismo El SGLT2 es cotransportador de Na y glucosa, y se inhibe la reabsorción renal de glucosa
• Efectos adversos Infecciones genitourinarias, deshidratación y deshidratación

Fármacos insulínicos

Prandiales

• Ultra rápida: Lispro Aspártica y glulisina
• Inicio: 10 -15 min
• Pico: 1-2 horas
• Duración: 4-6 horas
• Rápida: regular o cristalina
• Inicio: 30 - 60 min
• Pico: 2-4 horas
• Duración: 6 - 8 horas

Basales

• Intermedia: NPH
• Inicio: 2-4 horas
• Pico: 6-1’ horas
• Duración: 14-16 horas
• Lenta: no presentan pico
• Demetir
• Inicio: 2- 3 horas
• Duración: 16 – 20 horas
• Glargina
• Inicio: 2-3 horas
• Duración: 20-24 horas

Manejo según ADA

• Toda terapia se acompaña de indicaciones (vida saludable y ejercicio) y avanza de manera progresiva si después de realizar la terapia no existe un control glicémico
1. Monoterapia: Metformina
2. Terapia dual: Metformina + otro agente (según condición médica del paciente)
3. Terapia triple: Metformina + 2 agentes
4. Insulinoterapia:
• Manejo
• insulina basal 10 unidades (UI) subcutánea (SC)/día o 0.1-0.2 UI/kg/día.
• Se puede agregar otros agentes excepto sulfunilureas
• Si no se controla, usar insulina prandial
• Se puede iniciar de manera inmediata en tales situaciones:
• Hemoglobina glucosilada ≥ 10%
• Glicemia en ayuna ≥ 300
• Paciente con marcada sintomatología

Objetivos de control

• Glucemia basal: 80-130
• Glucemia postprandial <180
• HbA1C < 7%
• Tensión arterial ≤ 130/80
• Colesterol LDL
• <100 sin enfermedad cardiovascular
• < 70 con enfermedad cardiovascular
• Triglicéridos <150
• HDL
• Mujeres > 50
• Hombres > 40

(1) Degrada disacardios para formar glucosa 

COMPLICACIONES

Agudas

Crisis hiperglucémica

• Tratamiento
• Rehidratación
• Inicio con NaCl 0.9%
• Luego se cambia dependiendo de nivel de sodio y glucosa
• Corrección hiperglicémica
• Insulina regular EV (0.1UI/Kg/h) hasta resolver la crisis y administrar por vía subcutanea
• Corrección de disturbios hidroelectrolíticos y ácido-base
• Hipokalemia (K<3.3): corregir antes de dar insulina (1)
• Normokalemia (3.3-5.2): suplementar K
• Hiperkalemia (>5.2): no suplementar K
• pH<6.9: dar bicarbonato
• Identificar y tratar factores desencadenantes

Cetoacidosis diabética

• Fisiopatología
• Déficit absoluto de insulina
• Lipolisis para obtener fuente de energía
• Formación y acumulación de cuerpos cetónicos (acetona, acetoacetato y betahidroxibutirato)
• Acidosis metabólica
• Clínica: náuseas, vómitos, dolor abdominal, respiración de kussmaul, aliento cetónico
• Laboratorio:
• Acidosis metabólica con anión gap elevado
• Cetonas en orina o en sangre
• Hiperglicemia > 250
• Población: joven de diabético tipo 1

Estado o coma hiperosmolar

• Fisiopatología
• Déficit relativo de insulina por hiperglicemia marcada
• La poliurea causa deshidratación
• Incremento de osmolaridad plasmática
• Clínica: deshidratación, trastorno del sensorio
• Laboratorio:
• Hiperglicemia > 600
• Osmolaridad plasmática > 320
• Calculo: Nax2 + (glucosa/18)
• Población: adulto mayor con diabetes tipo 2 con alguna complicación o infección

Hipoglucemia potencialmente mortal

• Causas:
• terapia inadecuada (sulfunilurea o insulina) con insulina: más frec
• Triada de whipple
• Síntomas de hipoglicemia
• Neuroglucopénicos: somnolencia, coma, confusión o convulsiones
• Adrenérgicos: diaforesis, palidez, temblor, taquicardia y palpitaciones
• Parasimpáticos: cefalea y sensación de hambre
• Niveles bajo de glicemia
• En diabéticos < 70
• No diabéticos < 60 o 55
• Resolución de síntomas con administración de glucosa
• Consciente y puede deglutir: bebida azucarada
• Inconsciente o no puede deglutir: dextrosa 33% EV

Crónicas

Macrovasculares

• Enfermedad coronaria
• Enfermedad cerebrovascular
• Enfermedad arterial

Microvasculares

• Retinopatía diabética
• Neuropatía diabética
• Nefropatía diabética

(1) La insulina ingresa glucosa y retira potasio