Neumonía

INDICACIONES

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CONCEPTO

• Procesos infecciosos del parénquima pulmonar

CLASIFICACIÓN

Lugar adquirido

Neumonía extrahospitalaria o adquiridas en la comunidad

• Lugar: comunidad.
• Condición: No tener contacto con asistencia sanitaria

Neumonía intrahospitalaria o nosocomial

• Lugar: hospital
• Momento: primeras 48 horas de ingreso en un hospital hasta 10 días después del alta.
• Neumonía asociada al ventilador: en pacientes con ventilación mecánica

Neumonía asociada a cuidados sanitarios (1)

• Lugar: comunidad u hospital 
• Población: contacto con asistencia sanitaria (hemodiálisis, quimioterapia o cuidados de enfermería en su domicilio). Pero no cumplen los criterios para ser intrahospitalaria

Por etiología

• Neumonía primaria : no hay condiciones preexistentes que puedan predisponer a la neumonía.
• Neumonía secundaria
• Enfermedades cardiopulmonares: asma bronquial , EPOC , insuficiencia cardíaca , fibrosis quística
• Infecciones: virales del tracto respiratorio superior con superinfección bacteriana
• Anormalidades anatómicas: cavernas tuberculares, tumores bronquiales o estenosis (neumonía postobstructiva)
• Neumonía por aspiración

Por características clínicas

• Neumonía típica: Neumonía con síntomas clásicos; hallazgos típicos sobre auscultación y percusión
• Neumonía atípica: Neumonía con síntomas clásicos menos distintivos y hallazgos a menudo poco notables sobre auscultación y percusión

Por área del pulmón afectada por la patología

• Neumonía lobar : neumonía que afecta a un lóbulo pulmonar.
• Neumonía multilobar: múltiples lóbulos en un solo pulmón o en ambos pulmones .
• Neumonía panlobar: afecta a todos los lóbulos de un solo pulmón .
• Neumonía bronquial: neumonía que afecta el tejido alrededor de los bronquios y/o bronquiolos.
• Neumonía intersticial : neumonía que afecta el intersticio (2)
• Neumonía organizadora criptogénica o bronquiolitis obliterante neumonía organizadora : neumonía no infecciosa de etiología desconocida caracterizada por la participación de los bronquiolos , los alvéolos e intersticio

(1) Terminología ya no es recomendada

(2) Tejido entre los alvéolos.

ETIOLOGÍA

Según frecuencia de infección

• Típicos: 
• S. pneumoniae: agente típico más común (1)
• Haemophilus influenzae (2)
• S. aureus (3) 
• Bacilos gramnegativos: Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa
• Atípicos: 
• Mycoplasma pneumoniae (más frecuente en entorno ambulatorio)
• Chlamydophila pneumoniae (4) 
• Legionella (pacientes internos)
• Virus neumotrópicos: gripe, adenovirus, metaneumovirus y virus sincitiales respiratoriod

Según fuente de infección

Neumonías extra hospitalarias

• Según edad:
• En los niños menores de 6 meses: Chlamydia trachomatis y el virus respiratorio sincitial
• Entre los 6 meses y los 5 años: Streptococcus pneumoniae
• Entre los 5 y los 18 años: Mycoplasma pneumoniae (no posee pared celular) o Chlamydophila pneumoniae
• Población adulta: Streptococcus pneumoniae (independientemente de la edad y de la comorbilidad asociada)
• A partir de los 65 años: bacilos gramnegativos
• Según clima
• Verano y otoño: Legionella pneumophila
• Invierno.: Mycoplasma pneumoniae
• Según sitio de atención clínica
• Pacientes ambulatorios: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae
• Pacientes hospitalizados: S. pneumoniae, M. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae
• Pacientes en UCI: S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, Especies de Legionella
• Según tipo
• Neumonía típica: Streptococcus pneumoniae (más común) (5), Haemophilus influenzae
, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus
• Neumonía atípica: 
• Bacterias: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae ,Chlamydophila psittaci, Legionella pneumophila, Coxiella burnetii, Francisella tularensis
• Virus: RSV, Virus de la gripe, CMV, Adenovirus

Neumonías intrahospitalarias o nosocomiales

• Más frecuentes: bacilos gramnegativos (Enterobacterias), Pseudomonos aeruginosa (frecuentemente intrahospitalarios) y Staphylococcus aureus (crea neumatoceles y presenta forúnculos en la cara)
• Menos frecuentes: neumococo, Haemophilus influenzae, anaerobios (broncoaspiración o cirugía abdominal reciente), Legionella pneumophila y Staphylococcus aureus resistente a meticilina (insuficiencia renal crónica, estancia prolongada en UCI).

Neumonías asociadas al cuidado sanitario

• Más frecuentes: Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos y anaerobios (frecuente en alcohólicos)

Según ubicación de la infección

Lobar

• Más frecuente: S. Pneumoniae
• Menos frecuente: Legionella, Klebsiella y H. influenzae

Bronconeumonía

• Agentes: S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae y Klebsiella

Intersticial

• Atípicos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Legionella y Virus (RSV , CMV , influenza y adenovirus )

(1) Frecuente en jóvenes adultos

(2) Frecuente en paises no desarrollados y con EPOC

(3) Frecuente después de infección por influenza

(4) Común en niños y adolescentes

(5) También es el patógeno más común en los residentes de hogares de ancianos.

EPIDEMIOLOGÍA O FACTORES DE RIESGO

• Inmovilidad o Vejez
• Enfermedades crónicas
• Condiciones cardiopulmonares preexistentes: Asma bronquial , EPOC , insuficiencia cardíaca 
• Anomalías adquiridas o congénitas de las vías respiratorias: Bronquiectasias , lesiones que ocupan espacio, fibrosis quística
• Inmunosupresión: Infección por VIH, diabetes mellitus, terapia citostática, alcoholismo, terapia inmunosupresora, desnutrición
• Fumar
• Aspiración: deterior de la protección de la vía aérea deteriorada
• Causas: Alteración de la conciencia (p. Ej., Accidente cerebrovascular , convulsiones, anestesia, drogas, alcohol) y disfagia
• Factores medioambientales
• Condiciones de vida abarrotadas: cárceles, refugios para personas sin hogar
• Toxinas: solventes, gasolina
• Neumonía organizada criptogénica
• Medicamentos específicos: Amiodarona , bleomicina
• Trastornos inflamatorios crónicos: Artritis reumatoide

FISIOPATOLOGÍA

Vía de ingreso

Microaspiración

• Frecuencia: vía de ingreso más frecuente
• Origen: 
• Secreciones orofaríngeas: más frecuente en sanos
• Contenido gástrico: en bajo nivel de consciencia o trastornos de los mecanismos de deglución)

• Agente: S. pneumoniae, S. pyogenes, Staphylococcus, Neisseria, Corynebacterium, H. influenzae, M. catarrhalis o Mycoplasma pneumoniae (1)

• Factor de riesgo de neumonía:
• Intubación orotraqueal con ventilación mecánica invasiva: más importante
• Aspiración es de gran volumen
• Flora más virulenta (alteración del nivel de consciencia, disfunción neurológica y trastornos de la deglución)
• Cuerpos extraños (aspiración de material digestivo)
• Elevación de pH gástrico por encima de 4 (edad avanzada, aclorhidria, enfermedad de tracto gastrointestinal superior, neo, nutrición enteral o tratamiento con inhibidores de la bomba de protones)
• Equipos para cuidados respiratorios (nebulizadores y humidificadores): pueden estar contaminados
• Sondas nasogástricas

Inhalación

• Origen: aerosoles (partículas menores de 5 micras) en el aire, aparatos de ventilación y sistemas de aire acodicionado contaminado
• Frecuencia: vía habitual de entrada de los microorganismos atípicos
• Etiología: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Coxiella burnetii, virus, Mycobacterium tuberculosis y Legionella pneumophila (por aparatos de ventilación o sistemas de aire acondicionado)

Diseminación hematógena

• Etiología: endocarditis tricuspídea o bacteriemia asociada, catéteres intravenosos (típicamente por Staphylococcus aureus) o infección de los tejidos retrofaríngeos por F. necrophorum en el contexto de un síndrome de Lemierre

Diseminación por contigüidad

• Frecuencia: Raro
• Etiología: infección adyacente en el mediastino o la pared torácica

Inoculación directa

• Etiología: intubación orotraqueal

Sobrepasar defensas

Defensas mecánicas

• Vibrisas y los cornetes de las vías nasales
• Ramificaciones del árbol traqueobronquial: eliminación o limpieza mucociliar, factores antibacterianos locales
• Reflejo nauseoso y mecanismo de la tos: frente a broncoaspiración
• Flora normal: se adhiere a las células mucosas de la orofaringe

Defensas celulares

• Macrófagos alveolares: auxiliados por las proteínas locales (proteínas A y D de la sustancia tensioactiva)
• Eliminación por la capa mucociliar en dirección ascendente o por los linfáticos

Reacción inflamatoria

• Tipo: Inflamación intersticial y alveolar
• Productos: 
• Mediadores de inflamación 
• Función: ocasionan fiebre
• Ejemplos: interleucina 1 y el factor de necrosis tumoral)  
• Quimiocinas
• Función: estimulan la liberación de neutrófilos y aumentan las secreciones purulentas.
• Ejemplos: IL-8 y factor estimulante de colonias de granulocitos

Fuga alveolocapilar

• Característica: localizada (durante el inicio).
• Hemoptisis: Eritrocitos cruzan la membrana alveolocapilar 
• Manifestación
• Radiográfíca: infiltrado 
• Exploratoria: estertores
• Interpulmonary shunt (2): debido a la retención de líquido en los alvéolos que no permite la perfusión obteniendo una relación ventilación /perfusión de 0, lo cual termina causando hipoxemia

Hipoxemia

• Causa: aumento del gradiente de oxígeno alveolar-arterial (3)
• Factores agravantes
• Posición dependiente (4): la perfusión del pulmón dependiente es mejor en comparación con el pulmón no dependiente. 
• En el caso de un absceso: el pulmón afectado debe estar en la posición dependiente para evitar contagio por contiguidad

(1) presentes en los surcos gingivales y en la placa dental

(2) paso de sangre desoxigenada desde el lado derecho del corazón hacia la izquierda sin participación en el intercambio de gases en los capilares pulmonares.

(3) diferencia entre la presión parcial de oxígeno en los alvéolos (A) y la presión parcial de oxígeno en las arterias

(4) posición del cuerpo que facilita la redistribución de nutrientes o líquidos dependiente de la gravedad (posición supina que da como resultado un suministro mejorado de oxígeno y flujo sanguíneo a los segmentos posteriores del pulmón)

HISTOPATOLOGÍA

• Válidas sobre todo en la neumonía neumocócica

Edema o Congestión

• Momento: 1° - 2° día
• Hallazgo macroscópico: consolidación parcial del parénquima y coloración rojo purpura
• Hallazgo microscópico: Lumenes alveolares con exudado proteico y seroso , bacterias y células inflamatorias raras
• Rara vez identificada

Hepatización roja:

• Momento: 3° - 4° día
• Hallazgo macroscópico:  consolidación total del parénquima, coloración rojo marrón, seco, firme, consistencia similar al hígado y reversible
• Hallazgo microscópico: Lúmenes alveolares con exudado rico en fibrina , bacterias, eritrocitos y células inflamatorias (neutrófilos). Además de paredes alveolares engrosadas (1)

Hepatización gris:

• Momento: 5° - 7° día
• Hallazgo macroscópico: Coloración gris uniforme y consistencia similar al hígado
• Hallazgo microscópico: Lúmenes alveolares con exudado supurativo (neutrófilos y macrófagos) , los eritrocitos y la mayoría de las bacterias se han degradado y las paredes alveolares están engrosadas (1)

Resolución:

• Momento: 8° día - 4° semana
• Hallazgo macroscópico: Aireación gradual del segmento afectado.
• Hallazgo microscópico: fibrinólisis enzimática y los macrófagos son la célula dominante y ha eliminado el exudado supurativo

(1) relacionado con la congestión capilar y el edema .

PATRONES RADIOLÓGICOS E HISTOLÓGICOS

Neumonía alveolar o lobar

• Lugar de afección: alvéolos (llenos de exudado purulento), pudiendo comprometer el lóbulo
• Signo radiológico: broncograma aéreo
• Etiología:  neumonía neumocócica y la de la Klebsiella pneumoniae (compromiso de los lóbulos superiores con abombamiento de la cisura interlobar, frecuente en alcohólicos)

Bronconeumonía.

• Lugar de afección: alvéolos como a los bronquiolos adyacentes, es raro que afecte a un lóbulo completo.
• Tipo de afectación: segmentaria y múltiple
• Signo radiológico: Debido al compromiso de los bronquiolos, no se aprecia el signo del broncograma aéreo
• Etiología: Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gramnegativos (Staphylococcus aureus)

Neumonía intersticial

• Lugar de afección: intersticio respetando la luz bronquiolar y alveolar.
• Etiología: C. psittaci, C. pneumoniae, C. burnetii, virus respiratorios (gripe, adenovirus) y M. pneumoniae y P. jirovecii

Neumonía necrotizante y absceso pulmonar

• Etiología: anaerobios, 5treptococcus pneumoniae de serotipo 3, Staphylococcus aureus productor de toxina de Panton -Valentine, Rhodococcus equi
• Tipo afección: necrosis del parénquima pulmonar,
• Signo radiológico: zonas hiperlucentes en el seno de un área condensada
• Neumonía necrotizante: múltiples cavidades pequeñas
• Absceso pulmonar: única cavidad mayor de 2 cm
• Lugar de afección: zonas declives

CLÍNICA

Neumonía adquirida en la comunidad

• Factores de riesgo: alcoholismo, asma, inmunodepresión, hospitalización y tener ≥70 años

Síndrome típico

• Carácter: brusco
• Clínica: fiebre e levada, escalofríos, tos productiva y dolor pleurítico
• Semiología: crepitantes y/o soplo tubárico o egofonía (datos de condensación del parénquima)
• Radiología: neumonía lobar (alveolar) o de bronconeumonía
• Laboratorio: leucocitosis.Etiología: Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moxarella catarrhalis
• Complicación: empiema.
• Diagnóstico diferencial:
• Legionella pneumophila tiene resistencia intrínseca a beta-lactámicos, además de presentar fiebre, mialgias y cefalea sin compromiso respiratorio denominado "fiebre de Pontiac".

Síndrome atípico

• Carácter: subaguda.
• Clínica: fiebre o febrícula sin escalofríos, cefalea, mialgias, artralgias y tos seca
• Semiología: crepitantes y sibilancias
• Radiología: patrón intersticial
• Laboratorio: no leucocitosis marcada
• Etiología y manifestaciones extrapulmonares:
• Mycoplasma pneumoniae: Miringitis bullosa (otalgia), anemia hemolítica por crioaglutininas, manifestaciones neurológicas y eritema nodoso
• Chlamydophila pneumoniae
• Chlamydophila psittaci: Esplenomegalia
• Coxiella burnetii: Hepatitis (granulomas hepáticos en rosquilla
• Virus

Criterios de gravedad

• Escalas pronosticas: índice de Fine o la escala CURB65
• Ningún valor: mortalidad de 1.5% en 30 dias
• 2 valores: mortalidad 9.2% y hospitalización
• ≥3 valores: mortalidad 22% y posible ingreso a UCI

• Criterios de presentación inicial muy grave: justifican el ingreso en una unidad de cuidados intensivos
• Insuficiencia respiratoria grave con requerimiento de ventilación mecánica
• Shock séptico (necesidad de fármacos vasoactivos)
• Insuficiencia renal aguda con requerimiento de diálisis
• Coagulación intravascular diseminadaMeningitis aguda asociada
• Coma

Criterios de ingreso hospitalario

• Compromiso orgánico: insuficiencia respiratoria (paO, < 60 mmHg), > 30 respiraciones/minuto, hipotensión arterial, deterioro agudo de la función renal, confusión.
• Infiltrado alveolar con afectación de dos o más lóbulos
• Rápida progresión del infiltrado o cavitación en el seguimiento radiológico
• Derrame pleural paraneumónico
• Comorbilidad importante (cirrosis hepática, alcoholismo, diabetes, neoplasia, inmunodepresión).
• Evolución desfavorable a pesar del tratamiento antibiótico empírico adecuado (descartar derrame paraneumónico)
• Situación social que impida un adecuado cumplimiento terapéutico ambulatorio

Neumonía nosocomial

• Clínica: fiebre y secreciones traqueobronquiales purulentas, deterioro del gradiente alveoloarterial y leucocitosis

Absceso pulmonar

• Carácter: aguda.
• Clínica: indolente y semeja la de la tuberculosis: diaforesis nocturna, pérdida ponderal, tos, fiebre no muy elevada, y expectoración ocasionalmente hemoptoica
• Semiología: roncus, crepitantes, soplo anfótero y a liento fétido
• Radiología: localización son los segmentos pulmonares más declives (segmento superior del lóbulo inferior y posterior del lóbulo superior) y existe cavitación con nivel hidroaéreo.
• Patogenia: aspiración de flora mixta de la cavidad oral, tanto aerobia (estreptococos del grupo viridans) como anaerobia

DIAGNÓSTICO

Tipos

• Sindrómico: basado en historia clínica compatible con alteraciones radiológicas.
• Etiológico: basado en datos clínicos, patrones radiológicos y ciertos datos epidemiológicos. Pero solo se puede alcanzar con certeza con procedimiento microbiológicos

Métodos diagnósticos

• Indicaciones: repercusiones epidemiológicas, sospecha de tuberculosis, sospecha de un antígeno no habitual, cuando la sensibilidad antibiótica no está incluida en el tratamiento empírico.

No invasivo

Examen de esputo.

• Condiciones: Cumplir los criterios de Murray (> de 25 polimorfonucleares {neutrófilos} y < de 10 células epiteliales por campo de pequeño aumento)
• Materiales: tinción de Gram o inmunofluorescencia radiolódirecta (para Legionella) y el cultivo
• Si se observa flora mixta, sugiere infección por anaerobios
• En pacientes con UCI: realizar lavado broncoalveolar

Técnicas serológicas

• Objetivo: microorganismos atípicos (M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psittaci, C. burnetii y virus).
• Materiales: inmunofluorescencia indirecta o fijación de complemento

Hemocultivos

• Momento: preferentemente durante el pico febril
• Solo es necesario en enfermos de alto riesgo

Detección de antígenos bacterianos en orina (ELISA o inmunocromatografía).

• Objetivo: Legionella pneumophila del serogrupo 1 (que produce aproximadamente el 70% de las infecciones por dicha bacteria)

Agar BCYE-alfa

• Objetivo: Legionella

Detección del antígeno en orina

• Objetivo: Legionella (sólo el grupo serológico 1, el más frecuente) y S. Pneumoniae

PCR

Invasivo

• Indicación: neumonías más graves, de curso fulminante o que no responden al tratamiento empírico inicial.

Punción-aspiración con aguja fina transtorácica
Biopsia pulmonar mediante toracoscopia o toracotomía

• Indicación: cuando la broncoscopía no funciona

Toracocentesis.

• Indicación: derrame pleural para neumónico y/o empiema

Fibrobroncoscopia

• Se deben hacer cultivos cuantitativos para distinguir colonización de infección
• Cuando la muestra se obtiene mediante
• Cepillo bronquial (con catéter telescopado o de doble cubierta): ≥ 1.000 unidades formadoras de colonias/ml
• Lavado broncoalveolar: ≥ 10.000 unidades formadoras de colonias/ml
• Aspirado endotraqueal: ≥100.000 unidades formadoras de colonias/ml y más de 2-5% de microorganismos intracelulares en los macrófagos