Artritis Reumatoide

INDICACIONES

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DEFINICIÓN

• Característica: sinovitis (1) crónica, simétrica, aditiva y poliarticular

• Lugar de afección: predominante a las articulaciones periféricas
• Producto: destrucción del cartílago, con erosiones óseas y deformidades articulares en fases tardías
• Población: mujeres (3:1) entre 40-60 años

(1) inflamación de membrana sinovial

ETIOPATOGENIA

Etiología

• Teoría de predisposición genética: más aceptada
• Genes relacionados: HLA-DR1(codifica la molécula en la cadena β de MHCII.) y HLA-DR4
• Población predisponente: familiares de primer grado
• Desencadenantes: infecciones (Epstein-Barr), tóxicos, tabaquismo (relacionado a FR y CCP) etc.

Histopatología

• Tejidos afectados: tejido sinovial, cartílago y hueso subyacentes
• Mediadores: Linfocito T (CD4 (1) >CD8) que producen IFN-gamma e IL-4 en escasa cantidad
• Mecanismo

(1) con actividad TH1

ANATOMÍA PATOLÓGICA

• Se aprecia: aumento de células de revestimiento e inflamación perivascular por células mononucleares y adelgazamiento del cartílago articular.
• Sinovial:  edematosa e incrementa su tamaño en la cavidad articular con proyecciones vellosas (pannus sinovial)
• Pannus: membrana celular engrosada que contiene sinoviocitos del tipo de los fibroblastos y tejido fibrovascular reactivo a la granulación (que produce enzimas de degradación) que invade el cartílago y el hueso subyacente
• Célula infiltrante
• Predominante: linfocito T. Las células CD4+ (colaboradoras) predominan sobre las CD8+ (supresoras)
• No predominante: macrófagos HLA-DR+ y células dendríticas
• Nódulo reumatoide: zona central necrótica, una intermedia con macrófagas (expresan antígenos DR) y una zona externa con tejido de granulación

CLÍNICA

• Inicial: forma insidiosa con astenia, fiebre, anorexia y sintomatología musculoesquelética imprecisa y afección metacarpofalángicas o interfalángicas proximales.

Articular

DISTRIBUCIÓN

• Ubicación frecuente: no afecta a las articulaciones sacroilíacas ni interfalángicas distales
• Periférica: manos (metacarpofalángicas e interfalángicas proximales), muñecas, rodillas y pies.
• Puede haber afectación de articulaciones interfalángicas distales, pero suele ser manifestación de osteoartritis concomitante

• Axial: columna cervical (articulación atloaxoidea)
• Carácter: simétrico

CLÍNICA

Habitual

• Dolor: ritmo inflamatorio, se exacerba con el reposo e inflamación articular (con derrame y/o hipertrofia sinovial)
• Rigidez articular: matutina y prolongada (> 1 h) que desaparece con la actividad física y se debe a la acumulación de exudado inflamatorio.
• Otros: tenosinovitis de los flexores y extensores (signo definitorio, donde se disminuye el movimiento y presión), bursitis, roturas tendinosas y problemas musculares (debilidad y atrofia)

Fases avanzadas

• Deformidades articulares:
• Desviación en ráfaga cubital: subluxación de articulaciones metacarpofalángicas, con subluxación de la falange proximal hacia la cara palmar de la mano.
• Dedos en ojal o deformidad de botonero: hiperflexión de las interfalángicas proximales e hiperextensión de las interfalángicas distales

• Dedos en cuello de cisne: hiperextensión de las interfalángicas proximal e hiperflexión de las interfalángicas distales

• Deformidad en línea Z: subluxación de metacarpofalángica en el primer dedo, hiperextensión de la primera articulación interfalángica.
• Hallux valgus: ensanchamiento del metatarso
• Dedo en martillo: desviación lateral, lo cual lo sitúa por encima o por debajo de otro dedo, formando un "pie triangular".
• Pie planovalgo (“plano”): inflamación crónica del tobillo y las regiones mesotarsianas
• Subluxaciones y luxaciones: causadas por anquilosis, destrucción ósea, o por debilitamiento
• Signo del movimiento de teclado de piano: inflamación de la apófisis estiloides del cúbito y la tenosinovitis del cubital anterior pueden ocasionar subluxación de la zona distal del cúbito
• Ruptura de tendones y ligamentos

Extraarticular

• Más frecuentes: nódulos subcutáneos, síndrome de Sjögren secundario, nódulos pulmonares y anemia

Manifestaciones cutáneas

• Nódulos subcutáneos o reumatoideo (30-40% de pacientes)
• Localización: zonas de presión (codo {bolsa olecraniana}, tendón de Aquiles, rodilla, occipucio, etc.) o estructuras internas (pulmones, pleuras, pericardio y peritoneo)
• Factor de riesgo: factor reumatoide positivo, actividad patológica muy intensa, epítopo compartido vinculado con la enfermedad y signos radiográficos de erosiones articulares.
• Características: consistencia firme, adheridos a planos profundos y, salvo cuando se sobreinfectan, no suelen ser dolorosos.
• Complicación: cuadro de infecciones, úlceras y gangrena.
• Úlceras cutáneas: Aparecen en miembros inferiores y son de causa multifactorial (estasis venosas, vasculitis, etc.).
• Atrofia cutánea:
• Clínica: La piel se vuelve más fina con formación de hemorragias por rotura capilar
• causa más frecuente: uso crónico de glucocorticoides.

Manifestaciones oculares

• Queratoconjuntivitis seca: manifestación ocular más común (20%), pudiendo asociar un síndrome de Sjogren secundario acompañado de xerostomía.
• Escleritis:
• Frecuencia: poco habitual
• Clínica: dolor intenso
• Complicación: escleromalacia perforante por el adelgazamiento de la esclera (una complicación grave que requiere tratamiento inmunosupresor).
• Cataratas: En relación con la toma crónica de esteroides

Manifestaciones pleuropulmonares: más frecuentes en varones

• Pleuritis: la más habitual, asintomática.
• Clínica: dolor pleurítico, disnea, frote pleural y derrame
• Líquido pleural: aumento de proteínas (4 g/di), LDH y ADA, descenso de niveles de glucosa (30 mg/dl) y de complemento.
• Enfermedad pulmonar intersticial: en bases pulmonares
• Clínica: asintomáticos, pero pueden cursar con disnea, tos seca y crepitantes.
• Formas más frecuentes: neumonía intersticial usual y la no específica
• Factores de riesgo: tabaquismo, mayor actividad patológica
• Función pulmonar: perfil restrictivo (disminución de la capacidad pulmonar total) con reducción en la capacidad de difusión del monóxido de carbono.
• Pronostico: señal de mal pronostico
• Nódulos pulmonares
• Cantidad: únicos o múltiples
• Localización: en situación periférica y lóbulos superiores
• Clínica: asintomáticos, aunque pueden cavitarse y sobreinfectarse o provocar un neumotórax
• Síndrome de Caplan: cuando aparecen en pacientes con neumoconiosis después de exposición a silicio.
• Bronquiolitis obliterante: obstrucción de pequeños bronquios y bronquiolos. Es poco frecuente, pero grave
• Hipertensión pulmonar: poco frecuente, pero empeora el pronóstico.

Manifestaciones cardíacas

• Pericarditis: más frecuente de las manifestaciones cardiacas, aunque suele ser asintomática. Raramente evoluciona a taponamiento
• Derrame pericárdico: similar a valores de líquido pleural presente en la pleuritis
• Enfermedad cardiovascular: aumento del arterioesclerosis. Esto incrementa el riesgo de eventos cardiovasculares adversos (cardiopatía isquémica o los accidentes cerebrovasculares)
• Reflujo mitral: valvulopatía más común en AR,
• Vasculitis:
• Factor de riesgo: personas con enfermedad muy duradera, positividad de FR en suero, e hipocomplementemia
• Clínica: petequias, púrpura, infartos de dedos, gangrena, livedo reticular y, en casos graves, úlceras grandes y dolorosas de extremidades inferiores

Manifestaciones neurológicas

• Compresión de nervios periféricos: más frecuente. por la sinovitis/pannus inflamatorio o por las deformidades articulares
• Síndrome del túnel del carpo (mediano): bilateral, por la frecuente afectación de las muñecas o del tarso, o atrapamiento de otros nervios como el cubital o radial
• Mielopatía (pérdida de fuerza en miembros inferiores, hiperrrefllexia, Babinski): por la subluxación atloaxoidea

Manifestaciones óseas

• Osteoporosis generalizada:
• Complicaciones: fracturas vertebrales y no vertebrales (articulación coxofemoral), de causa multifactorial.
• Patogenia: El “entorno” inflamatorio de la articulación probablemente se propaga y activa los osteoclastos.
• Factores de riesgo: glucocorticoides por largo tiempo y la inmovilidad por la discapacidad.

Manifestaciones renales

• Debido al uso de fármacos (como la nefropatía por AINE)
• Amiloidosis: sospechar en un paciente con AR de larga evolución con proteinuria

Manifestaciones hepáticas

• Elevación enzimática aislada secundaria al uso de fármacos hepatotóxicos (AINE, metotrexato o leflunomida)
• Cirrosis biliar primaria: se asocia con frecuencia

Síndrome de Felty

• Clínica:
• Frecuente: esplenomegalia y neutropenia

• Infrecuente: anemia, trombopenia, fiebre, astenia, presentar inmunocomplejos circulantes y consumo sistémico del complemento
• Factores de riesgo: AR de larga evolución, niveles altos de FR, nódulos subcutáneos

Amiloidosis

• Frecuencia: infrecuente en los pacientes con AR de larga evolución
• Clínica: múltiples síntomas por afectarse cualquier órgano (colestasis por depósito en el hígado, diarrea por depósito en enl itestino o insuficiencia cardíaca), aunque el órgano más frecuentemente dañado es el riñón, donde aparece proteinuria que suele alcanzar rango nefrótico.

Manifestaciones hematológicas

• Anemia (manifestación hematológica más frecuente): normocítica y normocrómica como reflejo de una alteración de la eritropoyesis. La más frecuente. Se relaciona con el grado de afectación articular y permite monitorizar el AR
• Relacionado a: inflamación, concentraciones séricas de proteína C reactiva y velocidad de eritrosedimentación.
• Leucemia de linfocitos granulares grandes: proliferación clonal crónica inconstante de células LGL, que ocasiona neutropenia y esplenomegalia.
• Linfoma: relacionado con la artritis reumatoide con actividad inflamatoria marcada o síndrome de Felty. tipo histopatológico más común de linfoma es el difuso de linfocitos B grandes

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

Evolución

• Variable
• Frecuentemente de actividad mantenida, fluctuante, con un grado variable de gravedad
• En las embarazadas (el CD4 disminuye) el AR puede mejorar

Pronostico

• Morbimortalidad por:
• Complicaciones vasculares (más frecuente): arteriopatía coronaria y de aterosclerosis carotidea, insuficiencia cardiaca congestiva
• Infecciones, patología respiratoria
• Osteoporosis
• Neoplasias a sólidas
• Actitud terapéutica precoz y agresiva en los primeros meses mejora el pronóstico
• Factores de peor pronóstico
• Sexo femenino.
• FR elevado y/o anti-CCP positivos.
• PCR y/o VSG elevadas
• Nódulos subcutáneos y otras comorbilidades extraarticulares.
• Gravedad de la enfermedad articular.
• HLA-DR4.
• Bajo nivel socioecon6mico.
• Erosiones tempranas
• Inicio de poliartritis

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Datos de laboratorio: No existe prueba definitiva

• Factor reumatoide: anticuerpos que reaccionan con la porción Fc de la Inmunoglobulina G (lgG). No sirve para monitorizar
• Especificidad: no es específico (solo aparece en dos terceras partes de pacientes, en AR).
• Constante en pacientes con nódulos o vasculitis
• Anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado (anticitrulina o anti-CCP): más específicos que el FR e identificado formas más agresivas.
• Anemia normocítica y normocrómica: sirve para monitorizar
• Reactantes de fase aguda (VSG y PCR): Suelen estar elevados
• Líquido sinovial: inflamatorio (5’000-50’000 leucocitos/uL), sirve de diagnóstico diferencial con la artritis séptica. El tipo celular predominantes es el neutrófilo

Estudios de imagen

• Radiografía simple.
• Inicialmente: tumefacción de partes blandas
• Avanzado (signos radiográficos): osteopenia yuxtaarticular("en banda")' pérdida de cartílago articular ("pinzamiento articular") y erosiones óseas (subcondrales)
• Muy avanzado: subluxación y colapso articular
• Resonancia magnética: detecta de manera precoz erosión, sinovitis, tendinopatías y rupturas tendinosas. Se usa solo para diagnostico especial
• Ecografía: Puede valorar el grado de sinovitis, visualizar derrames y tiene mayor sensibilidad para detectar erosiones
• Angiografía musculoesquelética con Doppler: se utiliza para detectar sinovitis y erosión ósea.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN

• Función: diferenciar a pacientes en la etapa inicial de la enfermedad con una gran posibilidad de evolucionar
• Condición:
• Al menos una articulación con sinovitis clínica (no relacionado a otra enfermedad), puntuación igual o superior a seis.
• AR evolucionado que tenga erosiones típicas, enfermedad de larga evolución (activa o inactiva), cuyos datos permitan la clasificación o casos recientes que cumplan los criterios con su evolución.
• Puntuación: Diagnostico con una puntuación ≥ 6

Puntaje	Articulaciones afectadas	FR Y anticuerpos anti·CCP (anti-CCP)	VSG y PCR	Duración
1	1 grande	FR y anti·CCP negativas	normales	< 6 sem
2	2·10 grandes	FR y/o anti-CCP positivas bajos (< 3 valar normal)	elevadas	≥ 6 sem
3	1·3 pequeñas	FR y/o anti-CCP positivas alto (> 3 valor normal)
4	4·10 pequeñas
5	> 10 pequeñas