INDICACIONES

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DEFINICIÓN

Situación: corazón no es capaz de bombear sangre o lo hace a expensas de presiones ventriculares elevadas

EPIDEMIOLOGÍA

Mortalidad: 70% de los pacientes fallecen a los 5 años del diagnóstico

La mayoría muere por arritmias

Factores de riesgo

Obesidad
De fumar
EPOC
Abuso de drogas pesadas (recreativas y recetadas) y alcohol

FISIOLOGÍA

Gasto cardiaco

Definición: sangre que expulsa el corazón, generalmente medida en litros por minuto
Calculo:

Precarga

Definición: volumen que distiende el ventrículo al final de la fase de relajación y llenado (diástole)

Poscarga

Definición: fuerza que se opone a la contracción de las fibras miocárdicas al comienzo de la sístole.

Principio o Ley de Frank-Starling

Definición: relación directamente proporcional entre la precarga (volumen ventricular) y el desempeño cardíaco (fuerza de contracción)

Fracción de eyección (FEV1)

Definición: porcentaje de sangre bombeada por el ventrículo izquierdo durante cada contracción
Calculo:

FORMAS CLÍNICAS

Según gasto cardiaco

De bajo gasto

FEV1: disminuida

De alto gasto

FEV1: normal o alto

Explicación: secundaria a afecciones que eleva el gasto cardíaco para satisfacer las demandas de oxigenación de los tejidos periféricos.

Según afección en ciclo cardiaco

sistólica o con FEV1 baja

Frecuencia: Subtipo más frecuente según afección en el ciclo cardiaco
Causa: Fallo de contracción ventricular, que disminuye el volumen sistólico y por lo tanto también el gasto cardiaco y fracción de eyección.

FEVI: disminuida

Consecuencia: dilatación del corazón

diastólica o con FEV1 normal

Causa: Fallo de llenado ventricular
FEVI: normal

Explicación: se reducen tanto el volumen diastólico final y el sistólico.

Consecuencia: hipertrofia concéntrica

Según lugar de afección

Izquierda

Frecuencia: subtipo más frecuente según lugar de afección
Clínica: congestión pulmonar

Derecha

Clínica: congestión sistémica

Global o biventricular

Explicación: cuando una insuficiencia cardiaca izquierda produce una derecha

ETIOLOGÍA

Causas más frecuentes

Hipertensión arterial
Isquemia
Valvulopatías

Causas generales

Enfermedad de la arteria coronaria o infarto de miocardio

Explicación: el daño y la pérdida de miocitos reducen la contractilidad ventricular y el volumen sistólico

Hipertensión arterial

Explicación: aumento de la presión media de la aorta lo que obstruye la salida de la sangre

Enfermedad cardíaca valvular
Diabetes mellitus (miocardiopatía diabética)
Enfermedad renal
Enfermedades infiltrativas (Hemocromatosis, Amiloidosis)

Causas específicas

Del tipo sistólica

Arritmia cardíaca
Miocardiopatía dilatada (Enfermedad de Chagas, consumo crónico de alcohol, idiopática)
Miocarditis

Del tipo diastólica

Pericarditis constrictiva
Miocardiopatía restrictiva o hipertrófica.
Taponamiento pericárdico

Del tipo de alto gasto

Embarazo
Anemia
Beri-beri (déficit de vitamina B1)
hipertiroidismo o tirotoxicosis
sepsis
fistula arteriovenosa

De tipo izquierda

Cardiopatía isquémica
Hipertensión
Valvulopatías

De tipo derecha

evolución de falla izquierda: causa más frecuente
hipertensión pulmonar (en el core pulmonare del EPOC): causa más frecuente de la insuficiencia cardiaca derecha aislada

FISIOPATOLOGÍA

Aparece el mecanismo desencadenante

Incumplimiento de tratamiento: más frecuente
Ver etiología

El gasto cardíaco se reduce

Consecuencias

Insuficiencia directa

Existe perfusión orgánica deficiente lo que causa una disfunción orgánica

Falla hacia atrás

Aumento de volumen y presión de ventrículo izquierdo: se reserva la sangre en los pulmones y se aumenta la presión capilar pulmonar (1), causando edema pulmonar cardiogénico
Congestión venosa sistémica: Causa edema y congestión progresiva de los órganos internos

Activación de los sistemas neurohormonales compensadores para mantener el gasto cardiaco

Sistema simpático:

Activación: por baroreceptores
Producto: síntesis de norepinefrina
Consecuencia:
taquicardia
vasoconstricción: que aumenta la poscarga

Sistema renina-angiotensina-aldosterona:

Causa: disminución de perfusión de arteriola eferente
Activación: por células yuxtaglomerulares
Producto: Liberación de angiotensina y aldosterona
Acción

por angiotensina 2: vasoconstricción, que aumenta la presión arterial sistémica y de esa manera aumenta la poscarga
por aldosterona: aumento de absorción de sodio y agua, que aumenta la precarga

Péptidos natriuréticos

Activación: aumento de llenado y estiramiento ventricular
Tipos: ANP, BNP y CNP
Función

Inhibición de hipertrofia y fibrosis: por ANP y BNP
Vasodilatación y natriuresis: ANP y BNP
Inhibe crecimiento celular: CNP

Compensación momentánea
Con el tiempo se producen alteraciones crónicas

Hipertrofia: causada por el sistema simpático
Fibrosis y remodelado: causado por el sistema renina-angiotensina-aldosterona
Dilatación: por aumento de precarga

Produciéndose disfunción ventricular, causando bajo gasto cardiaco y repitiendo el ciclo

(1) La presión hidrostática en los capilares es mayor que la presión capilar oncótica, lo que hace que el líquido se filtre hacia el intersticio y los alvéolos.

CLÍNICA

Características generales

Nocturia (1)
Fatiga
Taquicardias y arritmias
Cardiomegalia:

Sonidos anormales del corazón
Galope ventricular o 3° ruido cardiaco: en diástole, indica llenado ventricular rápido
Golpe auricular o 4° ruido cardiaco: en diástole, indica hipertrofia ventricular (distensión reducida)
Pulso alternante (2) : en FEV1 muy reducida

Características específicas

Del tipo izquierda

Disnea: el síntoma más frecuente e importante. debido a aumento de presión de la aurícula izquierda

Tipos

de esfuerzo: En clase 2 según NYHA
ortopnea: no se tolera el decúbito
paroxística nocturna: despertarse en la noche por perdida de aire
síntoma específico de ICC
de reposo: En clase 4 según NYHA

edema agudo de pulmón: se ausculta crépitos desde base hasta ápices de los pulmones
Asma cardiaca: aumento de la presión en las arterias bronquiales produce compresión de las vías respiratorias, lo que conduce a broncoespasmo
Signos de falla anterógrada:

Afectación Renal: oliguria, nicturia
SNC: confusión, somnolencia
Astenia

Del tipo derecha

edema periférico: pies y rodillas
Signos de aumento de la presión venosa central

Distensión venosa yugular: congestión venosa yugular visible
Reflujo hepatoyugular: congestión venosa yugular inducida al ejercer presión manual sobre el hígado del paciente
edema de mucosa intestinal

regurgitación de mesentéricas
no existe absorción intestinal, por lo tanto, se produce caquexia cardiaca
signo de mal pronostico

Congestión venosa hepática

Hepatoesplenomegalia
dolor abdominal: Causado por el estiramiento de la cápsula hepática.
Ictericia
Ascitis

(1) En la posición supina (echado en cama), el gasto cardíaco aumenta y la vasoconstricción renal disminuye, lo que lleva a un aumento en la orina filtrada y la nocturia.
(2) Caracterizado por alternar pulsos fuertes y débiles (con un ritmo de pulso regular) causado por alteraciones en el gasto cardíaco.

DIAGNÓSTICO

Criterios de framingham

Condición: presentar 2 mayores o 1 mayor y 2 menores para el diagnostico
Criterios

Mayores

De tipo izquierda: disnea paroxística nocturna (1) , crepitantes, edema agudo de pulmón (2)
De tipo derecha: distensión venosa yugular, aumento de presión venosa central (>16 cm H2O) y reflujo hepatoyugular
Indiferentes: cardiomegalia (índice cardiotorácico > 50%) y ritmo de galope (3° y 4° ruido)

Menores: edema , tos nocturna, disnea de esfuerzo, capacidad vital disminuida en un tercio, hepatomegalia, derrame pleural, taquicardia > 120 y
Mayores o menores: perdida > de 4.5 kg

Estudios complementarios

Radiografía de tórax: cardiomegalia, congestión (signo radiológico de líneas b de kerley), derrame pleural
EKG: necrosis, isquemia, arritmias, hipertrofias y crecimiento de cavidades
BNP y NT-ProBNP:

muy sensible, pero especificad baja
su concentración de relaciona con el pronostico

Ecocardiograma: para evaluar FEV1 y causa de falla cardiaca
Cateterismo cardiaco: determinar obstrucción coronaria significativa

(1) El más específico del tipo izquierdo

(2) El más severo

CLASIFICACIÓN

Estadios de falla cardiaca de la AHA/ACC (American Heart Association/American College of Cordiology)

Función: mide el daño estructural
Característica: es progresiva

Clase funcional de NYHA (New York Heart Association)

Característica: es reversible

Clase	Características
1	Sin limitación física
2	Ligera limitación (de actividades cotidianas)
3	Limitación alta (de actividades mínimas)
4	Disnea en reposo

TRATAMIENTO

Medidas generales

restricción de sal: es controversial
ejercicio físico regular
evitar alcohol y aines
controlar presión, dislipidemia, glicemia y factores de riesgo

Medicamentos que mejoran sobrevida o prevención de muerte súbita

IECA y ARA2:

Pacientes: con FEV1<40%
Función: bloquea sistema renina-angiotensina-aldosterona y evita remodelado cardiaco
Indicación: Se usa ARA2 en tolerancia de IECA

betabloqueadores:

Pacientes: con FEV1<40%
Función: bloquea sistema autónomo y la síntesis de renina
Fármacos de mejor supervivencia: carvedilol, bisoprolol, metroprolol, nebivolol
Disminuye mortalidad hasta un 30%
De elección en arritmias

antagonistas de receptores de mielocorticoides:

Fármacos: espironolactona y eplerenona
Pacientes: en sintomáticos con IECAs y betabloqueadores y con FEV1<40%
Función: bloquea sistema R-A-A

Ivabradina

Función: actúa a nivel del nodo sinusal y baja frecuencia cardiaca
Pacientes

con FEV1>40%
no mejoran con IECA, betabloqueadores y espironolactona

hidralazina + nitratos

Pacientes: quienes no toleran IECAS y ARA 2

Medicamentos sintomáticos

diuréticos: excepto aldosterona

de elección: los de asa por ser más potentes
Función: disminuye la precarga

digoxina

Función aumenta fuerza de contracción y baja frecuencia cardiaca
Efecto adverso: intoxicación digitálica

Dispositivos

que disminuyen mortalidad

desfibrilador automático implantable: detectan taquicardia ventricular, lo descargan
resincronizador cardiaco

de asistencia ventricular

Objetivo: ayuda a bobear mejor
Función: aspira del ventrículo izquierdo y envía directo a la aorta

Trasplante cardiaco

Indicación: FEV! < 20%, muy sintomático, clase 4 de NYHA, < 55 años y resistencia pulmonar < 6 unidades Wood

Insuficiencia cardiaca congestiva