Enfermedad Pulmonar Obstructivo Crónica

INDICACIONES

Revisa este resumen y encontrarás el contenido importante y semi-importante aparte de algunos comentarios .Si deseas repasar nuestros Flash-card Anki . Puedes ver nuestro tutorial de como usar Anki.

CONCEPTO

• Características:
• Enfermedad común, prevenible y tratable
• Síntomas respiratorios persistentes
• Limitación al flujo aéreo debido a anomalías  (1)
• Bronquiolitis obstructiva: enfermedad de las pequeñas vías aéreas
• Enfisema: dilatación del acino pulmonar (2) y la destrucción de la pared alveolar.  
• Causante: exposición significativa a partículas nocivas y gases.

(1) Que disminuyen la capacidad de las vías respiratorias para permanecer abiertas durante la espiración

(2) Porción distal del bronquio terminal

EPIDEMIOLOGÍA

• Más frecuente en hombres (1) 
• Factores de riesgo: tabaquismo, biomasas, contaminación ambiental, alteraciones genéticas, el desarrollo pulmonar anormal y el envejecimiento acelerado.

(1) posible al mayor consumo de cigarrillos y exposición a nocivos industriales

ETIOLOGÍA

Tabaco

• Principal factor de riesgo
• Causa una tasa de disminución anual del FEV1 (1) mayor
• Relacionado a factores genéticos
• Factores predictivos de mortalidad: la edad de comienzo del hábito de fumar, número de paquetes/año (2)  y la situación actual en cuanto al consumo de cigarrillos
• Abandono del tabaco: no se recupera la función pulmonar perdida, pero se enlentece la caída anual del FEV1
• Cambios histopatológicos:
• Altera la motilidad ciliar
• Inhibe la función de los macrófagos
• Produce hiperplasia e hipertrofia glandular,
• Incremento agudo de la resistencia de la vía aérea por constricción muscular lisa de origen vagal.

Contaminación ambiental

• No está bien definido la relación
• Incidencia y mortalidad de la bronquitis crónica y del enfisema es mayor
• Las exacerbaciones de la bronquitis crónica en relación con contaminación por dióxido de azufre.

Profesión

• Interacción entre el tabaco y ciertas exposiciones laborales (trabajadores de plásticos expuestos a diisocianato de tolueno, algodón, minería y grano).

Sexo, raza y nivel socioeconómico

• Hombres de tez blanca y bajo nivel socioeconómico

Infecciones

• Enfermedad de vías respiratorias bajas en la infancia

Factores genéticos

• Déficit de alfa1-antitripsina (AAT) o alfa 1-proteasa inhibidor (3)

(1) Se habla de el en el segmento de Fisiología

(2) frecuentemente es 20 paquetes/año

(3) realiza la inhibición de la elastasa de los neutrófios.

PATOGENIA Y ANATOMÍA PATOLÓGICA

• Tipos celulares predominantes: neutrófilos, macrófagos y linfocitos (fundamentalmente CD8)

En vías aéreas proximales (> 2 mm de diámetro)

• Aumento de las células caliciformes, hipertrofia de las glándulas de la submucosa y metaplasia escamosa. (1)

En vías aéreas distales (< 2 mm de diámetro).

• Exudado inflamatorio endoluminal
• Disminución de calibre de las vías aéreas (bronquiolitis obstructiva): Engrosamiento de la pared, fibrosis peribronquiolar

En parénquima pulmonar (bronquiolos respiratorios y alvéolos).

• Destrucción de la pared alveolar y apoptosis de células epiteliales y endoteliales.
• Enfisema
• Centroacinar o centrolobulillar (dilatación y destrucción de los bronquiolos respiratorios) en fumadores y predomina en los campos pulmonares superiores
• Panacinar o panlobulillar (destrucción de los sacos alveolares y de los bronquiolos respiratorios): en el déficit de AAT y predomina en los campos pulmonares inferiores

En vasos sanguíneos pulmonares.

• Engrosamiento de la íntima, disfunción endotelial y aumento de la capa muscular (2).

(1) Debido a la exposición crónica de tabaco o contaminación

(2) Lo que conduce a hipertensión pulmonar.

FISIOLOGÍA

• Espirometria simple
• Capacidad inspiratoria: cantidad de aire que se puede respirar desde una espiración normal hasta la mayor distensión de los pulmones
• Capacidad residual funcional: volumen de aire al final de la espiración
• Espirometría forzada
• FEV1 o Volumen Espiratorio forzado el primer segundo: 
• Definición:volumen que se expulsa en primer segundo
• Valor normal: >80% de valor teorico
• FVC o Capacidad vital forzada: 
• Definición: volumen que expulsa el paciente hasta la espiración máxima
• valor normal: >80% de valor teorico
• Relación FEV1/FVC
• Definición: porcentaje del volumen total espirado que lo hace en el primer segundo
• valor normal: 70%-75%

FISIOPATOLOGÍA

Limitación al flujo aéreo y atrapamiento aéreo

1. Alteraciones anatomopatológicas e inflamación
2. Reducción FEV1, CVF y relación FEV1/CVF
3. Atrapamiento aéreo durante espiración
4. Hiperinsuflación pulmonar (1)
5. Reduce la capacidad inspiratoria y aumenta la capacidad residual funcional, sobre todo durante el ejercicio físico (hiperinsuflación dinámica)
6. Disnea de esfuerzo

Alteraciones en el intercambio de gases

• Secundarias a diferentes circunstancias (enfisema, alteraciones en la relación V/Q por obstrucción de las vías aéreas periféricas, alteración de la función muscular y reducción en el impulso ventilatorio)

Hipertensión pulmonar

• Es una complicación tardía en la EPOC.
• Causa:
• Vasoconstricción pulmonar hipóxica de las arterias pulmonares de pequeño calibre (2) 
• Hiperplasia de la íntima e hipertrofia de la muscular
• Pérdida del lecho capilar pulmonar que se observa en el enfisema
• Complicación: hipertrofia ventricular derecha o insuficiencia cardíaca derecha o cor pulmonare (3)

(1) Al inicio compensa la obstrucción de la vía aerea

(2) es la principal causa

(3) ambios en la estructura y función del ventrículo derecho como resultado de un desorden respiratorio que produzca hipertensión pulmonar.

CLÍNICA

• Síntomas más frecuentes: tos, expectoración y disnea (1) progresiva.

• Casos graves: hemoptisis, astenia, anorexia, pérdida de peso
• En las exacerbaciones por infecciones: aumento de la tos y la disnea, con esputo purulento e incluso sibilancias
• En cor pulmonare: edemas en miembros inferiores
• Casos a predominio de enfisema o bronquitis

	Enfisema	Bronquitis
Exterior	Asténico	pícnico (2)  y cianosis
Disnea	Grave	Leve
Auscultación	Menor murmullo vesicular	Roncus y sibilancia que cambian con la tos
Radiografia	Hiperinsuflación: aplanamiento diafragmático, hiperclaridad retroesternal y retrocardiaca	No hay patrón característico
Expectoración	Escaso, mucoso	Abundante, purulento
Infecciones bronquieles	Infrecuente	Frecuente
Hipertensión pulmonar	Normal	Empeora en ejercicio

(1) suele aparecer en la sexta década

(2) cuerpo rechoncho, cara ancha y cuello corto.

DIAGNÓSTICO

• Relación FEV1/CVF posbroncodilatador < 0,7 confirma la limitación al flujo aéreo.
• Diagnóstico diferencial: asma, insuficiencia cardíaca, bronquiectasias V, en áreas de alta prevalencia, tuberculosis.

Presencia y gravedad de la alteración espirométrica

Grado	FEV1 postbroncodilatador (%sobre el teórico)
I (leve)	80
11 (moderado)	50-80
111 (grave)	30-50
IV (muy grave)	3O

 

Presencia y magnitud de los síntomas actuales

• Escala de disnea del Medical Research Cauncfl modificada (mMRC)

Grado	Actividad
0	Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
1	Disnea al andar deprisa en llano, o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada
2	disnea al mantener el paso de otras personas de la misma edad en llano o tener que parar a descansar al andar en llano
3	disnea al andar unos 100 metroso después de pocos minutos en llano
4	disnea al vestirse o desvestirse

•  Cuestionario COPD Assesment Test (CAT)

Historia de agudizaciones y riesgo futuro.

• Clasificación de agudizaciones (13)
• Leves (tratados sólo con broncodilatadores de corta duración beta-2-agonistas])
• Moderadas (tratadas con beta-2-agonistas más antibióticos y corticoides orales)
• Graves (requieren hospitalización o consulta en el servicio de urgencias).
• Historia de agudizaciones previas tratadas: mejor predictor de las agudizaciones frecuentes, definido como "dos o más agudizaciones en el año previo",

Evaluación de las comorbilidades

(13) empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios que requieren terapia adicional