Pancreatitis

INDICACIONES

Revisa este resumen y encontrarás el contenido importante y semi-importante aparte de algunos comentarios .Si deseas repasar nuestros Flash-card Anki. Puedes ver nuestro tutorial de como usar Anki

CONCEPTO

• Inflamación aguda de la glándula pancreática

ETIOLOGÍA

• Causa más frecuente de abdomen agudo médico
• Causas mas frecuentes:
1. Litiasis biliar
2. Alcohol (1)
3. Idiopática (frecuentemente microlitiasis)
• Clasificación
• Obstructivos: coledocolitiasis y tumores pancreáticos o ampulares
• Toxinas: alcohol (etílico o metílico) y fármacos (antibióticos (2) ,citotóxicos, diuréticos y antivirales)
• Metabólicas: hipertrigliceridemia, hipercalcemia
• Traumatismos: Accidental, iatrogénico (postoperatorio y CPRE (3))
• Infecciosa: Virus (parotiditis, VHA, VHB (4), Epstein-Barr), Bacterias (Mycoplasma, Campylobocter) y Parásitos.
• Vascular: Isquemia-hipoperfusión (poscirugía cardíaca), Embolias, arteriosclerosis, Vasculitis (LES (5), PAN (6), HTA (7) maligna)

(1) 50 gr/día

(2) Ejemplo: didanosina

(3) Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

(4) Virus de hepatitis A y B

(5) Lupus Eritematoso Sistémico

(6) panarteritis nodosa

(7) Hipertensión arterial

FISIOLOGÍA

1. Páncreas secreta al duodeno enzimas proteolíticas (tripsinógeno, quimotripsinógeno, elastasa ...) en forma inactiva
2. Tripsinógeno, una vez secretado en el duodeno, se activa a tripsina que activa el resto de enzimas pancreáticas.

FISIOPATOLOGÍA

1. Tripsinógeno se activa dentro del páncreas
2. Autodigestión e inflamación del páncreas donde se presenta:
• Necrosis: por alteración en la microcirculación pancreática,
• Respuesta inflamatoria sistémica: por secreción de mediadores inflamatorios
• Falla orgánica: en casos graves

CLÍNICA

• Dolor: abdominal intenso a nivel de epigastrio, que se irradia en cinturón hacia la espalda y asociado a náuseas y vómitos
• Exploración física: abdomen es doloroso (1) con disminución de los ruidos hidroaéreos.
• Signos de equimosis: Grey-Turner (en flancos) y Cullen (en área periumbilical)

(1)  a veces distendido

DIAGNOSTICO

• Criterios diagnósticos:
• Elevación de amilasa (1) y/o lipasa (2) (más sensible y específica) mayor de tres veces el límite superior de la normalidad.
• Dolor abdominal típico.
• Prueba de imagen con datos compatibles (habitualmente TC abdominal).
• Pruebas imagenológicas:
• Ecografía abdominal (3)
• Detecta: alteraciones de vesícula y vías biliares
• TC (4)
• Detecta: edema, necrosis, pseudoquiste
• Momento: 72-96 horas (5) del debut de la pancreatitis

(1) No hay relación de la amilasa con la gravedad de la enfermedad. Además, valores normales no descarta pancreatitis. Aún así puede normalizarse a los 4-7 días del comienzo del dolor.Tener en cuenta que la hipertrigliceridemia puede generar valores de amilasa falsamente normales
(2) persiste durante más días alta en suero.
(3) No adecuada para la valoración del parénquima pancreático.
(4) Visualiza el parénquima pancreático
(5) Ya que las complicaciones tardan al menos 72 horas en aparecer

ESCALAS PREDICTORIAS DE GRAVEDAD

Criterios de Rason

• ≥ 3 factores de riesgo: el episodio grave y la morbimortalidad es más alta

En el ingreso	48 horas después
Edad > 55 años Leucocitosis > 16.000/rnm3 Hiperglucemia > 200 mg/dl LDH (1) > 350 UI/I GOT o AST (2) > 250 UI/I	Déficit de base > 4 mEq/1 Calcio < 8 mg/dl Hto caída de ≥10% Secuestro de líquido > 6L PO2 < 60 mmHg BUN Aumento ≥ 5 mg/dl

Clasificación de gravedad

• Leve: no existe fallo orgánico (3) , complicaciones locales (4) , ni complicaciones sistémicas (5).
• Moderadamente grave: existe un fallo orgánico transitorio (< 48 h) y/o complicaciones locales/sistémicas.
• Grave: fallo orgánico persistente (> 48 h).

(1) Lactato deshidrogenasa,enzima catalizadora que se encuentra en diferentes tejidos, su presencia en el suero es indice de una lesión en estos
(2) Transaminasa glutámica oxalacética (GOT) o Aspartato aminotransferasa (AST): Enzmias metabólica que se encuentra en diferentes tejidos y se encuentra elevada en suero frente a una lesión

(3) Existencia de insuficiencia respiratoria, insuficiencia enal y shock (PAS < 90 mmHg que no se resuelve con la administración de fluidos).
(4) Necrosis/pseudoquiste.
(5) Descompensación de patologías previas del
paciente

COMPLICACIONES

Locales

• En casos moderadamente grave y grave

Necrosis pancreática

• Definición: área focal o difusa de parénquima no viable
• Necrosis tabicada: tras 4 semanas de evolución, la necrosis forma una colección con la pared
• Pronostico: a mayor extensión, mayor riesgo de infección de la necrosis.
• Sospecha en:
• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) persistente.
• Aire en la cavidad necrótica.
• Diagnóstico:
• TC abdominal entre 72-96 horas tras iniciarse el cuadro cínico
• punción-aspiración con aguja fina (PAAF) con control radiológico (ecoendoscopia/TC) remitiendo el material para Gram y cultivo
• Tratamiento
• Necrosis estéril: resolución espontanea como tejido cicatricial
• Necrosis infectada (1): imipenem y desbridamiento (2)(necrosectomía).

Colección de fluido peripancreática aguda o Abceso

• Tiempo: menos de 4 semanas de evolución
• Clínica: fiebre, dolor abdominal, leucocitosis (desviación a la izquierda (3))
• Tratamiento: resolución espontanea
• Evolución: a pseudoquiste luego de las 4 semanas

Pseudoquiste

• Frecuencia: complicación más habitual
• Causa más frecuente: pancreatitis crónica.
• Definición: colección de fluido peripancreático aguda que persiste más de 4 semanas y se encapsula.
• Clínica: hiperamilasemia persistente sin dolor de tipo pancreático asociado.
• Ubicación: cuerpo o cola
• Control: Ecografía
• Tratamiento:
• Drenaje: en existencia de repercusión clínica (4)
• Quistogastrostomía
• Quistoduodenostomía endoscópica (guiada por ultrasonografía endoscópica)
• Quirúrgica: en rotura, infección o hemorragía

Disrupción del conducto de wirsung

• Patología: produce la salida de jugo pancreático que causa
• Pseudoquistes
• Ascitis pancreática (si la lesión tiene lugar en el plano anterior del dueto) o
• Fístula pleural o mediastínica (si la lesión tiene lugar en el plano posterior del conducto).
• Diagnóstico: colangio-RM o CPRE (5).
• Tratamiento: antisecretores (octreótida), colocación de prótesis pancreática por CPRE en el interior del dueto, o cirugía.

Sistemáticas

Falla respiratoria
Falla renal
Falla hemodinámica
Falla multiorgánica

(1) Siendo frecuentemente e. coli
(2) Vía de abordaje: endoscópica guiada por ecoendoscopia (opción con menos morbimortalidad), o quirúrgica
(3) Cuando se ven células jóvenes (neutrófilos en forma de núcleo en forma de bastón {cayados}), y un aumento del porcentaje de los glóbulos blancos polimorfonucleares. Este término sugiere infecciones bacterianas agudas
(4) Manifestaciones habituales el dolor abdominal, la obstrucción biliar o duodenal, signos de infección, rotura o hemorragia
(5) Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica