Asma

INDICACIONES

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DEFINICIÓN

• Tipo: enfermedad inflamatoria de la vía aérea
• Carácter: crónica
• Clínica: sibilancias, disnea, opresión torácica y tos

(1) Creo que esto podemos enviarlo a tratamiento

EPIDEMIOLOGÍA

• Población: Niños menores de 10, adolescentes o mujeres adultas

HISTOPATOGÉNIA

Células inflamatorias

Linfocitos T:

• Aumentados en la vía aérea
• Tipo: mayor cantidad de Th2 que libera citoquinas
• Produce: inflamación eosinofílica e IgE por los linfocitos B.

Mastocitos:

• Aumentados en vía aérea como en músculo liso bronquial
• Libera mediadores broncoconstrictores y proinflamatorios: histamina, leucotrienos (el principal desencadenador del asma son el B4 C4 D4 E4) y prostaglandina D2.

Neutrófilos:

• Aumentada en la vía aérea

Células dendríticas:

• Estimulan el desarrollo de linfocitos Th2 en los ganglios linfáticos

Macrófagos:

• Amplifican la respuesta inflamatoria.

Células y elementos estructurales de la vía aérea

Epitelio bronquial

• Daño con pérdida de células ciliadas y secretoras
• Libera mediadores proinflamatorios
• Remodelado de vía área: reparación anómala que produce obstrucción irreversible

Músculo liso bronquial:

• Hipertrofia, contracción y liberación de mediadores inflamatorios

Células endoteliales:

• Expresión de moléculas de adhesión para el reclutamiento de células inflamatorias en la vía aérea.

Fibroblastos y miofibroblastos:

• Producción anómala de tejido fibroso al remodelado de la vía aérea

Terminaciones nerviosas colinérgicas de las vías aéreas:

• Causan broncoconstricción, secreción de moco y síntomas (tos y opresión precordial)

Moléculas

Quimiocinas

• Secretadas por: células epiteliales
• Función: reclutan células inflamatorias en las vías aéreas.

Cisteinil-Leucotrienos

• Secretadas por: mastocitos y eosinófilos
• Función: aumenta la permeabilidad vascular y favorece el edema en la zona afectada.

Citocinas

• Secretadas por: linfocitos y macrófagos
• Función: controlan el proceso inflamatorio en el asma y determinan su gravedad
• Interleucina 5 (IL-5): favorece la producción y activación de eosinófilos. El principal desencadenador del asma
• IL-4 y IL-13: necesarias para la producción de IgE por los linfocitos B.

Inmunoglobulina E

• Receptores en: mastocitos, eosinófilos y células dendríticas.
• Función: desencadena la liberación de mediadores

Óxido nítrico

• Producido en: epitelio bronquial por la acción de la enzima NO-sintetasa
• Función: vasodilatador. También sirve de marcador no invasivo de inflamación de la vía aérea.

FACTORES DE RIESGO

Factores del huésped

• Posiblemente causan asma

Genes

• Categorías: pueden estar interrelacionados
• Genes implicados en la producción de IgE (atopia).
• Genes implicados en la hiperreactividad bronquial.
• Genes implicados en la codificación de citocinas inflamatorias.
• Genes implicados en el balance entre citocinas Th1 y Th2.
• Clasificación de asma según presencia de atopia
• Asma extrínseca: más frecuente
• Población: niños y jóvenes
• Historia personal o familiar de alergia
• IgE total y específica elevadas
• Hipersensibilidad tipo I (inmediata)
• Asma intrínseca
• Población: adultos
• Rara historia personal o familiar de alergia
• IgE normal
• A veces, intolerancia al AAS

Obesidad

• El asma es más frecuente y difícil de controlar
• Posibles mecanismos
• Alteraciones en la mecánica pulmonar
• Producción de diferentes citocinas proinflamatorias (IL-6, TNF-a) por los adipocitos

Sexo

• En la infancia: más frecuente en varones, las vías aéreas al nacer es menor
• En la edad adulta: más frecuente en mujeres, las vías aéreas son más pequeñas que el de los varones

Factores ambientales

• Desencadenan las crisis

Alérgenos

• Tipos
• De interior: ácaros domésticos (los más potentes), las cucarachas, los animales y los hongos.
• De exterior: pólenes.

Infecciones

• infecciones por el virus sincitial respiratorio y virus Parainfluenzae

Sensibilizantes ocupacionales

• Causa:
• Isocianatos: irritante que produce inflamación de vía aérea e hiperreactividad bronquial
• Sales de platino: estimulan la producción de IgE (animales, hongos)
• Profesiones: Panaderos, Pintores, Peluqueros, Industria de la alimentación, Granjeros, Veterinarios, Manufacturación de detergentes, Industria de los plásticos, Trabajadores sanitarios (látex), soldadores, algodoneros (“asma del día lunes”)

Tabaco

• Se asocia a:
• Empeoramiento de la función pulmonar
• Mala respuesta a esteroides inhalados y sistémicos

Contaminación ambiental

• no está clara

Dieta

• Protectores: lactancia materna se asocia con menor incidencia de asma
• Estimuladores: menor consumo de antioxidantes [frutas y vegetales] y el aumento de las grasas

Factores implicados en las exacerbaciones

• Alérgenos: los más frecuentes
• Ejemplos: conservantes y colorantes utilizados en comidas y bebidas (metabisulfito), los antiinflamatorios no esteroideos y los beta-bloqueantes
• Ejercicio: principal desencadenante de breves episodios
• Aire frío
• Gases irritantes
• Infecciones víricas:
• En niños
• Agentes: rinovirus (el más frecuente), virus respiratorio sincitial y el influenzae
• En lactantes:
• Agentes: virus respiratorio sincitial y el Parainfluenzae.
• Cambios de temperatura
• Emociones extremas.

FISIOPATOLOGÍA

• Mecanismos que disminuyen el calibre de la vía aérea
• Contracción del músculo liso de la vía aérea.
• Edema de la vía aérea: consecuencia de la inflamación bronquial.
• Remodelado de la vía aérea.
• Hipersecreción de moco.
• Mecanismo de hiperreactividad bronquial
• Contractilidad aumentada del músculo liso de la vía aérea.
• Desacoplamiento de la contracción de la vía aérea por la inflamación peribronquial
• Engrosamiento de la pared bronquial por dentro de la capa muscular.
• Terminaciones nerviosas sensitivas. Sensibilizadas provocando una broncoconstricción exagerada
• Alteraciones estructurales
• Fibrosis subepitelial: Aparece antes que los síntomas asmáticos y puede ser parcialmente revertida por el tratamiento
• Hipertrofia e hiperplasia de músculo liso bronquial.
• Proliferación de vasos sanguíneos en la pared de la vía aérea, que contribuye a su engrosamiento.
• Hipersecreción de moco, consecuencia de la hiperplasia de células caliciformes y de las glándulas submucosas.

CLÍNICA

• Tríada clásica: disnea, sibilancias espiratorias (más característico) y tos y a veces opresión torácica
• En adultos: aparición de los síntomas al acostarse o por la mañana temprano
• En casos graves: uso de los músculos accesorios, perdida de sibilancia y el pulso paradójico
• Características: paroxístico, en casos graves no siempre se consigue la remisión de la enfermedad.
• Equivalente asmático: pacientes cuya única manifestación es la tos escasamente productiva
• Asma inducida por esfuerzo:
• Definición: grupo de asmáticos donde el único desencadenante es el ejercicio
• Tratamiento: beta-agonista (1)
• Asma inducida por AAS:
• Definición: crisis en relación con la toma de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se asocia con frecuencia a poliposis nasal
• Población: encima de los 35-40 años
• Clínica: crisis graves asociada a síntomas de rinitis, conjuntivitis y enrojecimiento de cara y cuello
• Tratamiento: inhibidores de la COX-2 (celecoxib, etoricoxib) o esteroides, y como analgésicos toleran paracetamol (2)

(1) Verificar si está en tratamiento
(2) Verificar si está en tratamiento

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Frecuente

Función pulmonar

• Función: confirmar el diagnóstico, establecer la gravedad y monitorizar la respuesta al tratamiento

Espirometría: Patrón obstructivo 

• Índice de Tiffeneau o asmático (cociente FEV1/FVC) menor de 0,7      

Prueba broncodilatadora

• Procedimiento: espirometría después de la inhalación de un broncodilatador (beta-2 agonista de acción corta)
• Respuesta positiva: aumento del FEV1 mayor o igual al 12%,a condición que el valor absoluto supere los 200 mi respecto al valor basal

Variabilidad o fluctuación excesiva de la función pulmonar a lo largo del tiempo

• Esencial para el diagnóstico y control del asma
• Mediciones seriadas del pico de flujo espiratorio (peak flow, PEF, FEM)
• Amplitud: más usada

• Resultado > 30%: Asma variable

Hiperreactividad bronquial

• Test de provocación bronquial inespecífica con histamina, metacolina (frecuentemente), manitol o ejercicio
• Disminución del FEV, de más de un 20% con respecto al valor basal hace que el test sea positivo

Fracción de óxido nítrico (NO) exhalado (FeNO).

• pacientes adultos asmáticos tienen valores mayores a 50 ppb de FeNO
• valor diagnóstico en pacientes con alta sospecha clínica y test funcionales no concluyentes

Infrecuente

Gasometría arterial

• asma crónica estable es normal
• asma aguda: hipocapnia (debida a la hiperventilación) e hipoxemia y alcalosis respiratoria
• Crisis grave: PaCO, aumenta (por fatiga de los músculos respiratorios) y se presenta acidosis respiratoria asociado a acidosis láctica (acidosis mixta).

Radiografía de tórax

• tórax normal, tanto en la fase estable como en las crisis
• Si la crisis es grave, puede observarse hiperinsuflación torácica.
• sirve para excluir otras enfermedades y descubrir complicaciones de la agudización asmática, como neumotórax, neumomediastino o atelectasia por impactación de tapones mucosos

Tests sanguíneos

• eosinofilia es típ ica del asma, tanto intrínseca (en la que suele ser más marcada) como extrínseca, aunque su ausencia no excluye la enfermedad
• Tests alérgicos: En el caso de sospechar asma alérgico

CLASIFICACIÓN

Asma Aguda en periodo crítico

	Leve	Moderado	Severo
Alerta	Agitado
Pulso	< 100	100-120	>120
Pulso paradojal	< 10	10 – 25	> 25
Saturación	> 95	95 - 90	< 90
PEF	> 70%	40% – 69%	< 40%

• Asma agudo severo con confusión: directo a UCI

Asma aguda en periodo intercrítico mayores de 12 años

		Intermitente	Persistente
			Leve	Moderado	Severo
Función pulmonar	FEV	Normal o > 80%	≥ 80%	60% - 80%	< 60%
	Índice de Tiffenau	Normal	Normal	Disminuye 5%	Disminuye > 5%
Crisis	Noche	≤ 2/mes	3-4/mes	>1/sem	Casi todos los días
	Día	≤ 2 días/ mes	> 2 días/mes	Diario	Todo el día, todos los días
Interferencia con vida cotidiana		No	leve	Moderado	Severa

• Gol standart para clasificar es la función pulmonar

Asmas según control

Control		Bien	Parcialmente	Mal
Síntomas	Diurnos	< 2/sem	> 2/sem	3 o más características
	nocturnos	Ninguna	cualquiera
Función pulmonar	VEF	> 80%	< 80%
	PEF	> 80%	< 80%
Exacerbaciones		Ninguna	≥ 1/año	≥ 1/sem