Cardiopatía isquémica

INDICACIONES

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DEFINICIÓN

• Desequilibrio entre oferta y demanda del corazón (1)

(1) Siendo el corazón el que consume más oxígeno por gramo de tejido 

ETIOLOGÍA

• Aterosclerosis (1)
• Principal causa
• Ubicación frecuente:arterias coronarias (en especial las del lado izquierdo)
• Vasoespasmo por cocaína (2)
• Vasculitis de Kawasaki (3)
• Síndrome X (4)

(1) Enfermedad crónica que forma placas de ateroma en una inflamación en arterias de gran y mediado calibre. 
(2) Causará la angina de prinzmetal 
(3) Microanaurismas de las coronarias 
(4) Insensibilidad a la dilatación por adenosina 

EPIDEMIOLOGÍA

Factores de Riesgo

Mayor riesgo

• No modificables: Edad (hombres > 45 o mujeres > 55), sexo (varones), antecedentes familiares
• Modificables: Tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes, dislipidemia

Menor riesgo

• Obesidad, sedentarismo, aumento de ácido úrico, aumento de homosisteina

FISIOLOGÍA

• Arteria coronaria: arteria que nutre al corazón
• Capa externa o serosa
• Capa interna o intima: función endocrino
• Secreta óxido nítrico
• En respuesta a falta de oxigeno
• Función: vasodilatación, disminuye inflamación, antitrombótico
• Capa media o muscular: para la vasoconstricción y dilatación

FISIOPATOLOGÍA

El endotelio de las coronarias se encuentra afectadas

1. Se produce una sobreinflamación y permite paso de colesterol a espacio subendotelial
2. Los monocitos intentan absorber el colesterol, pero al saturarse se convierten en células espumosas
3. Se disminuye la síntesis de óxido nítrico
4. Se estimula la agregación plaquetaria

Se forman placas del colesterol

• Aquí se divide según el tipo de cuadro

Cuadro crónico

1. La placa se mantiene estable y no se produce un accidente
2. Causa obstrucción vascular que produce desbalance entre demanda y aporte de oxígeno
• 70% de obstrucción: produce angina a esfuerzo
• 90% de obstrucción: se produce angina al reposo
3. Se pone en función la circulación colateral

Cuadro agudo

1. Se produce accidente de placa o un vasoespasmo (1) (el cual causa directamente una oclusión)
2. Se rompe placa inestable terminando en
• Erosión: se fisura la placa y se forma trombo que produce oclusión parcial expresándose en el EKG con un ST no elevado
• Ruptura: se forma trombo que realiza oclusión total expresándose en el EKG con un ST   elevado
3. Se produce oclusión

Se produce isquemia

1. Las células isquémicas liberan ATP
• La adenosina causa la angina
• Y aumenta el pH
2. Los miocardios sufren disminución de su relajación, lo que altera la diástole
3. Tambien sufren alteración de contracción y se altera la sístole
4. Posteriormente se evidencia la alteración del EKG

(1) En cocaína y angina de prinzmetal 

CLÍNICA

Cuadro crónico

• Angina estable
• Clasificación según criterios
• Criterios
• Desencadenantes: esfuerzo o estrés emocional
• Apaciguantes: reposo o nitratos
• Características
• Retroesternal
• Opresivo o urente
• Transitorio: < 15 o 20 min
• Tipos
• Típico o definitivo: si cumple 3 criterios
• Atípico o probable: si cumple 2 criterios
• No anginoso: si cumple 1 o ningún criterio
• Clasificación de la severidad de la angina según el CCS
• Clase 1: no limitación física
• Clase 2: limitación a moderado esfuerzo
• Clase 3: dolor a bajo esfuerzo
• Clase 4: dolor a reposo

Cuadro agudo

• Angina inestable: en las siguientes presentaciones
• Prolongada > 20 min en reposo
• Angina de nueva aparición o de novo: en clase 2 o 3 de CCS (1)
• Angina progresiva o in crescendo: incrementa en tiempo e intensidad en la clase 3 de CCS
• Angina post-IM- agudo: es después de un infarto, máximo 1 mes

(1) Canadian cardiovascular society 

DIAGNOSTICO

Cuadro crónico

• Clínica: angina estable
• Test de esfuerzo o Ergometría:
• Procedimiento: someter al paciente en ejercicio mientras se realiza EKG
• Función
• Sirve para diagnóstico diferencial
• Ayuda para el pronóstico, para bajo y alto riesgo
• Evalúa el tratamiento
• Ecografía de esfuerzo
• Indicación:
• Cuando ergometría no es concluyente
• Cuando el paciente no puede hacer ejercicio dinámico, entonces se hace un ecocardiograma en estrés (se aplica dobutamina)
• En EKG anormal
• Gammagrafía cardiaca
• Permite determinar un corazón hibernado (1)
• Nos predice el éxito de revascularización (ver Tratamiento)
• Cateterismo cardiaco:
• Función: ver coronarias por dentro
• El Gold estándar

Cuadro agudo

Criterios diagnostico

Enzimas del infarto

• Troponina
• El más específica y sensible
• Duración: 10 a 14 días
• Tipos: I y T
• CPK-MB
• Elevación: 4 horas
• Valor máximo: 24 horas
• Duración: 2 o 3 días
• Función: para reinfarto
• Si por 48 horas después del episodio se mantiene negativa, entonces no se relaciona con infarto de miocardio
• Mioglobina
• No especifico del corazón
• Primero en elevarse
• Elevación: 2 horas

EKG

• Tipo de ST
• ST elevado
• Lugar de afección: subepicardica
• Condición: 2 o más derivaciones continuas con un punto de corte > 0.1mV en todas las derivaciones menos V2y3
• En varones
• > 40 años: >0.2 mV
• <40 años: >0.25mV
• En mujeres: > 0.15 mV
• ST no elevado o en desnivel
• Lugar de afección: subendocardica
• Clasificación electrográfica topográfica
• Clasificación

Cara afectada	Derivaciones
Anterior	V3 y 4
Septal	V1 y 2
Anteroseptal	V1 - 4
Inferior o diafragmática	D2, D3 y aVF
Lateral alto	D1 y aVL
Lateral bajo	V5 y V6
Anterolateral	V3 – V6
Anterior extenso	V1 - V6, D1 y aVL
Posterior	V7 –V8
Ventrículo derecho	V3R - V4R

• Lesiones anteroseptal se relacionan a complicaciones mecánicas
• Lesiones inferiores se relacionan a complicaciones del ritmo
• Pronóstico:
• Lesión en cara anteroseptal es de peor pronóstico
• Lesión en cara inferior es de mejor pronóstico

Diagnóstico y tipos

• Requerimiento
• Enzimas del infarto (troponina de preferencia) (2) + una evidencia de isquemia miocárdica (ecografía, cateterismo, necropsia, clínica o EKG)
• Procedimiento
1. Verificar la clínica
2. Realizar el EKG
• En los primeros 10 min
• Se clasifica
• Sindrome coronario agudo (SICA) con ST elevado o infarto agudo de miocardio (IMA) con ST no elevado
• SICA con ST no elevado
3. Se observa las Troponinas
• Los SICA con ST no elevado se clasifican en:
• Angina inestable: en Troponinas negativas
• IMA con ST no elevado: en Troponinas positivas

(1) corazón que deja de contraerse por una situación de isquemia transitoria 

(2) El criterio más importante

ESTADIOS

Clasificación killip

• Clase 1: infarto no complicado
• Clase 2: insuficiencia cardiaca moderada con crépitos en bases
• Clase 3: insuficiencia cardiaca grave, con edema agudo y crépitos en todo pulmón
• Clase 4: shock cardiogénico
• Con 70% de mortalidad

Tipos de infarto

• Tipo 1: por placa
• Tipo 2: por desbalance de oferta y demanda
• Tipo 3: muerte súbita
• Tipo 4: por Angioplastia
• Tipo 5: por cirugía

TRATAMIENTO

cuadro crónico

Tratamiento farmacológico

• Aliviar síntomas
• Betabloqueadores
• Disminuye trabajo miocárdico 
• Disminuye contractibilidad
• Contraindicación
• Asma
• EPOC
• claudicación
• Antagonistas de calcio: no dihidropiridinas
• Verapamilo y Diltiazem
• Baja la frecuencia cardiaca y disminuye su trabajo
• También son vasodilatadores y disminuye la post carga
• Nitratos: son vasodilatadores  
•  Dinitrato de isorbide
• 5 mg
• Para ataque de angina
• Mononitrato de isorbide
• Nitroglicerina en parches
• Ivabradina
• Cuando no existe mejora ante ningún fármaco anterior
• Es un inhibidor de las corrientes If del nodo sinusal bajando la frecuencia cardiaca
• Ranolazina
• Mejora la relajación
• opiáceos
• Mejora pronostico
• Antiplaquetarios: aspirina, clopidogrel, estatina
• Controla comorbilidades y factores de riesgo

revascularización

• Función: solo mejora síntomas, no aumenta sobrevida
• Tipos
• Quirúrgico: Bypass
• Indicación:
• lesión de 3 o más vasos,
• Fracción de eyección < 55%
• Percutáneo: Stent
• Indicación: lesión de 1 o 2 vasos

Cuadro agudo

ST no elevado

• Oxigeno:
• Condición: saturación < 93
• Calmar el dolor: nitratos y opiáceos
• Betabloqueadores: si no hay contraindicación
• Función: control y prevención de arritmias
• Factores de riesgo de descompensación
• PAS < 90
• Fc > 100
• Edad > 75
• Monitorización cardiaca continua: por riesgo de arritmias
• Estratificación de riesgo
• Aspirina
• Mecanismo: Bloquea al tromboxano A2 inhibiendo el COX1
• Clopidogrel, prasugrel, ticagrecol o cangrelor
• Mecanismo: Bloquea el ADP para las plaquetas
• Heparina o enoxaparina o fondaparinoux
• Mecanismo: Inhibe la cascada de coagulación
• Función: evitar la formación de trombina
• Estatina en altas dosis
• Función:
• Baja el colesterol
• Antiinflamatorio
• Estabiliza placa de ateroma
• Otros anticoagulantes de uso infrecuente
• Inhibidores de gp2b/3ª
• Bivalirudina

ST elevado

• Farmacología similar además de:
• IECA y ARA2
• Para evitar remodelado
• Trombolíticos:
• Alteplase (actilyse)
• Tenecteplase
• Reteplase
• Antiguos trombolíticos: estreptoquinasa)
• Tiene muchos efectos secundarios
• Betabloqueante: contraindicado en angina de Printzmetal
• Abrir vaso sanguíneo
• Fibrinólisis: fármacos que disuelvan coágulos
• Momento:
• Recomendable < 2 horas del infarto
• hasta 12 h después del infarto
• Condición para éxito: disminución > 50% número de ST
• Si se tenga éxito o no se va a angioplastia
• Medicamento: Alteplasa (de elección) o estreptoquinasa 
• Contraindicaciones absolutas
• Hemorragia intracerebral previa o ACV
• Accidente cerebro vascular isquémico en los 6 meses
• Daño de SNC o neoplasias o malformaciones auriculoventricular
• Trauma/cirugía/lesión craneal
• Hemorragia gastrointestinal en el último mes
• Trastorno hemorrágico conocido (excepto menstruación)
• Disección aórtica
• Punciones no compresibles en últimas 24 horas
• Angioplastia: Stent
• Momento: hasta 48h después del infarto
• En esta situación si se aumenta la sobrevida

COMPLICACIONES

• Eléctricas: arritmias
• Taquiarritmias  
• Fibrilación ventricular
• Bradiarritmias
• Bloqueo AV
• Bradicardia sinusal
• asistolia
• Mecánicas
• Shock cardiogénico
• se usa balón de conrtapulsación intraaórtico
• Mecanismo: se infla y desinfla según ritmo cardiaco, para disminuir trabajo cardiaco
• Ubicación: en aorta torácica descendente, debajo de subclavia
• Roturas
• Pared libre ventricular
• Tabique interventricular
• Musculo papilar
• Disfunción musculo papilar
• Aneurismas o dilatación de zona necrosada